요 치 료
한센서비스대상
〔재발관리대상〕

(제1호 서식) 한센사업기록표

한센사업기록표

분류번호:한센사업자료실부여		추가기록일자(적색으로 기록)
		□ 한센서비스대상∶일시 □ 재발관리완료 ∶일시 □ 감소처리 ∶일시
작성일자 □□□□□□□□□□□□□□□□□ 작성기관 □□□□□□□□□□□□□□□□□

① 성 명																② 성 별					③ 주민등록번호																					⑩ 전염원(가족내) 1. 유 2. 무
																1. 남 2. 여
④ 병력지번호																⑤ 출생지					⑥ 주소(정착지는 정착농원명)																					⑪ 전염원(가족외 환자접촉) 1. 유 2. 무
⑦ 균 음전환년월일																			⑧ 균동태 1. 양성 2. 음성									⑨ 치료구분 1. 보건소치료 2. 정착치료 3. 외래치료 4. 입원보호														⑫ 발병연령 연도 □□□□□□□□□□□□□ 연령 □□□□□□□□□□□□□
					년						월				일
⑬ 결혼관계 1. 미 혼 2. 기 혼 3. 이 혼																			⑭ 생활정도 1. 상 2. 중 3. 하 4. 요구호			⑮ 학 력 1. 무 학 2. 초 졸 3. 중 졸 4. 고 졸 5. 대 졸						종 교 1. 천주교 2. 기독교 3. 불 교 4. 무 5. 기 타						발견방법 1. 접촉자검진 2. 자 의 검 진 3. 정 보 검 진 4. 집 중 검 진 5. 기 타 방 법
																																										치료경력 1. 유( 년 월) 2. 무
병 형 1. L LL BL MB 2. B BB 3. T BT TT PB 4. I I																			직 업 1. 농 업 3. 어 업 5. 공 업 7. 공무원 9. 무 직			2. 축산업 4. 상 업 6. 노 동 8. 회사원 10. 기 타						초발증상(3개항이하 표기														초발부위(3개항이하 표기)
																												1. 지각마비 3. 반 문 5. 수 포 7. 수지굴곡 9. 토 안								2. 안면침윤 4. 결 절 6. 신 경 통 8. 수(족)하수 10. 기 타						1. 손 3. 목 5. 가슴 7. 등 9. 다리 11. 둔부	2. 발 4. 얼굴 6. 팔 8. 어깨 10. 복부
																												* 본란은 발견에 관한 역학사항이므로 추가기록이 불가함(무변동사항)

WHO 장 애 도												노동력기준 장애도
등 급	손			발			눈			후 두 침 범 ① ② 유 무		1. 한센병 증상은 있으나, 일반인과 거의 다름없는 노동력을 지닌 자
	증 상	좌	우	증 상	좌	우	증 상	좌	우
1 도	1. 지 각 마 비			1. 지 각 마 비			1. 결 막 염					2. 수족에 약간의 기능장애가 있으나, 가벼운 노동수행에는 별다른 지장이 없는 자
2 도	2. 궤 양 및 손 상			2. 궤 양 및 손 상			2. 토 안			비 량 함 몰 ① ② 유 무
	3. 가동성갈고리손			3. 갈 고 리 밭			3. 홍채염, 각막염					3. 수족의 기능장애 또는 기타장애로 인해 노동수행에 지장이 많으나 건강인의 절반정도의 노동력을 지닌 자
	4. 경도골흡수			4. 족 하 수			4. 경도시력장애
				5. 경도골흡수
										안 면 마 비 ① ② 유 무
3 도	5. 수 하 수			6. 경직∶경축			5. 중증시력손실					4. 노동력을 완전히 상실하였으나 평상시에는 다른 사람의 도움이 없이도 거동할 수 있는 자
	6. 관절경직			7. 중증골흡수			6. 실 명
	7. 중증골흡수
										평 균 지 수 1 2 3 1도 2도 3도
												5. 심한 신체장애로 인하여 다른 사람의 간호 또는 도움이 없이는 조금도 거동할 수 없는 자
최고 지수	8.	1도 2도 3도	1도 2도 3도	8.	1도 2도 3도	1도 2도 3도	7.	1도 2도 3도	1도 2도 3도

	주 소 변 동 란 (현 주 소)	시기( 부터～ 까지)		감소처리( 년 월 일)
1				□ 사망확인
2				□ 이민확정
3				□ 거주불명확정
4				□ 기관변경확인
5				□ 치료종결. 서비스종료․제적

○ 초진기록∶증가자(신환, 기관변경 등)에 대하여 사항기록 또는 ○표로 표기‧작성하여 원본은 보관하고 부본은 한센사업자료실에 보고한다.

○ 추가기록∶요치료→한센서비스의 보호 변동시와 감소처리(사망, 이민, 거주불명, 기관변경)시에 추가기록을 하되 표기사항은 붉은펜을 사용하여 추가사항은 ○표로, 삭제사항은 ×표로 표기‧작성하여 관리변동시는 그 사본을, 감소처리시는 그 원본을 한센사업자료실에 보고한다.

(규격 210㎜×295㎜)

한 센 약 품  투 약 상 황

1) '88년 등록정비 이전의 Dapsone 단독실시에 관한 사항

Dapsone 단 독 투 약		Dapsone 단독치료로 간주되는 치료실시기간은 년부터 년까지 년간이며, 이중 85%이상 규칙적 복약기간은 약 년간임(세부사항은 아래와 같음).
치료기관별 구분(기관명)			임 상		치 료 기 간
한센병원, 한센병기관, 보건소, 정착마을, 자가치료			병 형	균 동 태	부터 까지	기간(년)
1					~
2					~
3					~
4					~
5					~

2) MDT실시이후 사항 및 ’88이후 신규 한센사업 대상자에 관한 사항

MDT로 간주되는 치료실시는 년도 부터이며 다음과 같다.
MDT 처 방 종 별 및 세 부 내 역 (단위: ㎎)										처 방 별 사용기간		검 진 상 황 (검진내역 및 검진년월)
처방종별	Dapsone	Rifampicin		Clofazimine		Oflo -xacin	Mino -cin	Clarithro -mycin
	매 일 투여량	매일 또는 월간		매일투여+월별추가		매 일 투여량	매 일 투여량	매 일 투여량		부터 년월	까지 년월	ELISA	세균 지수	활동성 여 부	재발 내성 확인	Lepromin
		투여량	투여량	투여량	투여량
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

(규격 210㎜×295㎜)

※ 한센사업기록표 세부기록요령

① 이 름: 앞란은 성을, 뒷란은 이름을 기록한다.

예 ;	홍		길동	・	김		철

	선우		인석

② 성 별: ○표로 표시한다.

예 ; □

④ 병력지번호: 한센병전문진료기관별로 부여한 한센 사업대상자의 병력지 번호

⑤ 출생지

예 ;	경남‧밀양		부산‧서구

⑥ 주 소

예 ;	전남‧여천‧율촌‧신풍‧산5

통･반 또는 정착마을의 표시가 필요할 때는 주소기입란의 윗쪽에 첨가 기입한다.

⑦ 나균 음전환 연월일

예 ;	9		6	년	0		5	월	0		5	일

⑧ ⑨는 해당란에 ○표 한다.

⑩ 감염원 : 확실히 알고 있는 해당란에 ○표를 한다.

⑪ 감염원(가족외 환자 접촉): 동거인, 친척 또는 지속적으로 접촉한 사람이 있을 경우

예 ; □

⑫ 발병연령 : 진단이나 투약 연도와 관계없이 한센병 초발증상이 있을 당시의 상황임.

⑬ 결혼관계 : 호적상의 기재를 기준으로 표기한다.

⑭ 생활정도

상∶약간의 부동산(토지‧가옥 등)과 고정수입이 있으며 저축할 능력이 있는 자

중∶부동산은 없으나 고정수입이 있어 타인의 도움 없이도 생계유지가 가능한 자

하∶부동산이 없으며 고정수입도 적어 타인의 도움 없이는 생계유지가 어려운 자

요구호∶기초생활수급대상자

⑮ 학 력 : 초등학교졸업 또는 국문해독자는 초졸란에, 중학교졸업 또는 고등학교 중퇴자는 중졸란에, 고등학교졸업자는 고졸란에, 전문대학이상 졸업자는 대졸란에 표기한다.

치료경력: 한센병에 대한 치료경력(주치약의 투여 등)을 말한다.

~  초발증상 및 부위: 3개 이상일 때는 3개 이하의 주요 해당번호에 표기한다.

~ 는 WHO의 표준장애도표이며, 은 노동력기준 장애도로서 우리나라 고유의 표준표이고,  ~ , , , , 는 환자발생 당시의 사항이므로 추가 또는 기록변경을 해서는 안된다.

※ 일선 한센병전문진료기관 간 한센사업대상자의 이동으로 한센사업기록표 사본을 보내야 할 경우 요치료･서비스대상[재발관리대상]등 해당 부분에 ○표로 표기한다.

※ 약품 투약상황(후면)

- 상단은 ’88년 등록정비 이전의 Dapsone 단독치료 경력사항이며, 85% 규칙적 투약은 WHO의 최저의 적정치료 한도임.

- 하단은 Rifampicin 사용 이후의 다제요법(MDT)에 의한 투약사항임.

- 하단 우측의 검진상황은 PGL-I항체검사, 세균지수, 활동성여부, 재발내성확인, Lepromin 검사 실시 및 점검내용을 기재한다.

○ 초진기록 : 증가자(신환, 기관변경 등)에 대하여 사항기록 또는 ○표로 표기･작성하여 원본은 보관하고 부본은 한센사업자료실에 보고한다.

○ 추가기록 : 서비스 변동(요치료→한센서비스대상)시와 감소처리(사망, 이민, 거주불명, 기관변경)시에 추가기록을 하되 표기사항은 붉은 펜으로 사용하여 추가사항은 ○표로, 삭제사항은 ×로 표기･작성하여 서비스 변동시는 그 사본을, 감소처리시는 그 원본을 한센사업자료실에 보고한다.

(제2호 서식)  한센사업대상자 명부

한센사업대상자 명부

□ 한센병환자 명부

□ 한센서비스대상자 명부

① 인 적 사 항					② 의 료 사 항			※ 해당란에 상황확인연도를 ○표내에 기록한다. 예 : 단, 변동기록시의 전사항은 ×표로 처리한다.							증 감 처 리
															등재년월일	제 적 처 리
병력지 번 호 (색인번호)	이 름	주민등록번호	성 별	현주소 및 연락처	균동태		활동성 여부			병 형		보 호 형 태				제 적 년월일	(사유) 사망, 이민, 전출, 불명
			남, 여		+	-	활동성		비활동성	MB	PB	요치료	한센	서비스
													대상자	(재발관리)

※ 한센병환자 명부와 한센서비스대상자 명부를 구분하여 관리함. 통합대장으로 관리할 경우 한센병환자와 서비스대상자를 분류함.(규격 : 364㎜×257㎜)

(제3호 서식)  한센병관리사업실적 분기별 보고

분류기호: 수 신: 질병관리본부장 참 조: 결핵･에이즈관리과장 제 목: 한센병관리사업실적																			작성기관명: 시행년월일: 20 . . . 발 신: (인)
Ⅰ. 한센병관리사업실적 20 년 /4분기
가. 한센사업대상자 현황
관리구분 한센사업대상자 진료장소별			1. 인 사 사 항													2. 임 상 사 항										3. 서비스구분
			한센사업대상자 증감 현황									성 별				균동태				활동성여부			병 형			요치료		한센		서비스
			전기 말수		변 동				금분기 수			남	여			+	-			활동성		비활동성	MB		PB			대상자		(재발관리)
					증			감
총 계
재 가	보 건 소
	한센병전문 진료기관외래
정 착 마 을
입원 (소록도병원)
			( )						( )
나. 한센병관리 사업실적(시･도 한센사업실적･분기실적: 누계)
1. 신환자 발견사업										2. 한센사업대상자 진료										3. 입원관리							4. 이동진료반 활동
계		이동반 주민검진				외래피부 검진				사업대상자진료 (월단위)					정밀진찰					단기입원 연입원 일수				입원시설 연입원 일수			이동출장 누적일수
다. 약품 수급현황
종 별				1차 약품														2차 약품								보 조 약 제
				Dapsone			Rifampicin							Clofazimine				Minocin			Ofloxacin		Clarithromycin			영양제			간장제
단 위 ㎎				100			150				600			50				50			200		250			(정)			(정)
분기중 사용량
기말재고

(규격 210㎜×295㎜)

작   성   요   령

Ⅰ. 한센병관리사업실적

자료의 표기는 [표두]와 [표측]으로 구분하여 다음과 같은 가감공식에 의하여 기입한다.

가. 한센사업대상자 현황

[표  두]

1) 인사사항

전기말 수 + 증(증가) - 감(감소) = 금분기 수

○ 증(증가)：단위 한센사업기관에 신환, 전입 등의 이유로 신규로 편입되어 한센사업자료실에 증가
보고를 마친 한센서비스대상자수

○ 감(감소)：사망, 전출, 이민 등의 이유로 서비스대상에서 제외되어 한센사업자료실에 감소보고를 마친 한센서비스대상자수

○ 금분기 수：단위 한센사업기관에서 보호하고 있는 금분기 기관 한센사업대상자수이며, 한센사업대상자의 거주지와 관계없이 진료관리기관의 기관 한센사업 대상자수(보건소치료자, 정착마을 치료자, 한센병전문진료기관 외래진료소치료자, 입원시설치료자)

○ 성별: 남, 여의 합은 금분기수와 같아야 한다.

2) 임상사항

○ 균동태, 활동성여부, 병형의 합은 금분기수와 같아야 한다.

3) 서비스구분

○ 요치료, 한센서비스대상자의 합은 금분기의 합과 같아야 한다.

○ 한센서비스대상자 중 재발관리가 필요한 자는 (재발관리) 란에 표기한다.

[표  측]

총계=재가(보건소, 한센병전문진료기관 외래)+정착+입원보호 자

나. 한센병관리 사업실적

○ 각 항목 모두 실적을 기록하되, 분기말 시점에서의 연간누계를 기록한다.

1) 신환자발견사업

한센병환자 발견을 목적으로 한센병관리 의사가 실시한 일반인 검진수

2) 한센사업대상자 진료

한센사업대상자진료：월단위 약품 투약, 진찰, 검진 등에 따른 참여 횟수로 계산함. 다만, 2개월 이상의 투약처방자는 월별관리 단위로 계산함.

정 밀 진 찰：정기적인 종합검진수(양성환자 연간 2회, 음성자 연간1회 기준)

3) 입원관리

단기입원 연입원일수: 입원치료자의 입원일수 누계(일일 입원단위)

입원시설 연입원일수: 입원시설 한센사업대상자의 입원일수 누계(일일 입원단위)

4) 이동반 활동

이동출장 누적일수: 이동반의 출장 일수의 누계

다. 약품 수급현황

○ 각 약제의 단위는 정(캡슐)으로 한다.

[표  측]

○ 분기중 사용량: 분기사용량을 기록한다.

○ 기말재고: 분기말 현재의 재고량을 기록한다.

(제4호 서식)  보건소 한센사업실적

분류기호:
수 신:	시･도지사		작성기관:		보건소
참 조:	보건(정책･위생)과		작성일자:	년 월 일
제 목:	보건소 한센사업실적( /4분기)

(시･군･구내 한센사업 총괄 현황임)

가. 한센사업대상자 현황
관리구분 한센사업 대상자 진료장소별				1. 인 사 사 항							2. 임 상 사 항								3. 서비스구분
				한센사업대상자 증감현황					성 별		균동태			활동성여부			병 형		요 치료		한센	서비스
				전기 말수	변 동			금분기수	남	여	+		-	활동성	비활동성		MB	PB			대상자	(재발 관리)
					증	감
총 계
보 건 소
정 착 마을	계
		마을
		마을
		마을
		마을
		마을
한센병전문진료기관 외래
입 원
나. 한센병관리 사업실적(누계)
구 분 활 동 기구별			1. 신환자발견사업				2. 한센사업대상자 진료									3. 입원관리
			주민검진 인명수				사업대상자진료 (월단위)					정밀진찰				단기입원 연입원 일수				입원시설 연입원 일수
계
이 동 진 료 반
한센병전문진료기관외래
입 원

＊ 1) 이동진료반 사항은 이동진료반 당일 활동보고(제7호서식)에 준함.
2) 한센병전문기관 외래 및 입원시설 사항은 한센병전문진료기관 사업보고(제8호서식)에 준함.

(규격 210mm × 295mm)

(제5호 서식)  한센병관리상황보고

한센병관리상황보고        /4분기

(이 자료는 제3호서식의 기초자료임)

분류기호:			작성기관명:	한국한센복지협회 지부
수 신:	시･도		작 성 일 시:	년 월 일
참 조:	보건(정책･위생)과		발 송 일:

가. 한센사업대상자 현황
관리구분 한센사업대상자 진료장소별			1. 인 사 사 항														2. 임 상 사 항										3. 서비스구분
			한센사업대상자 증감 현황										성별				균동태			활동성여부			병형				요치료		한센		서비스
			전기 말수			변 동				금분 기수			남	여			+	-		활동성	비활 동성		MB		PB				대상자		(재발 관리)
						증		감
총 계
재 가	보 건 소
	한센병전문 진료기관외래
정 착 마 을
입 원 (소록도병원)
			( )							( )
나. 한센병관리 사업실적(시･도 한센사업･분기실적: 누계)
1. 신환자 발견사업											2. 한센사업대상자 진료									3. 입원관리								4. 이동진료반 활 동
계		이 동 반 주민검진			외래피부검진						대상자진료 (월단위)				정밀 진찰					단기입원 연입원 일수				입원시설 연입원 일수				이동출장 누적일수
다. 약품 수급현황
종 별				1차 약품												2차 약품										보 조 약 제
				Dapsone			Rifampicin					Clofazimine				Minocin			Ofloxacin			Clarithromycin				영양제				간장제
단 위 ㎎				100			150		600			50				50			200			250				(정)				(정)
분기중 사용량
기 말 재 고

※ 앞면 가 항 한센사업대상자 현황의 보건소, 정착마을별 현황임.

(규격 210㎜×295㎜)

행정구역 시･군･구 명 칭	보건소명 정착마을명	1. 인 사 사 항						2. 임 상 사 항						3. 서비스구분
		한센사업대상자 증감현황				성별		균동태		활동성여부		병 형		요치료	한센	서비스
		전기 말수	변 동		금분기 수	남	여	+	―	활동성	비활동성	MB	PB		대상자	(재발 관리)
			증	감

(규격 210㎜×295㎜)

(제6호 서식)  한센약품 연간 소요량 보고

(단위:병, 갑)

구분 약품명		단위/규격	한센사업대상자수(명)		( 예:2020 )년 사용량		재고량(A) (예:20.12.말)	( 예:2021 )년
			관리자수	투약자수	월평균	년평균		향후 소요량(B) (예:‘21.1-’22.6)	구매 요구량 (C=B-A)
1차약품	DDS (100mg)	1,000정/병
	RMP (600mg)	100정/갑
	Clofazimine (50mg)	500캡슐/병
2차약품	Mino (50mg)	100정/병
	Oflox (200mg)	300정/병
		30정/병
	Clari (250mg)	100정/갑
보조 약품	영양제	100정/갑
	간장제	100정/병

* 재고량 : 해당 연말까지의 재고량,

* 향후 소요량 : 익년 1월부터 다음해 6월까지의 소요량

(단위 : 병/갑)

시도	의료기관	DDS			RMP			Clofazimine			Mino
		재고량 (A)	향후 소요량 (B)	요구량 (C=B-A)	재고량 (A)	향후 소요량 (B)	요구량 (C=B-A)	재고량 (A)	향후 소요량 (B)	요구량 (C=B-A)	재고량 (A)	향후 소요량 (B)	요구량 (C=B-A)
총계
서울	한센복지협회 서울지부
	한센병연구소
부산	한센복지협회 부산지부
대구	한센복지협회 대구.경북지부
	가톨릭피부과의원
	티엘엠선교회예수의원
	대구애락원보건병원
대전	한센복지협회 대전.충남지부
세종	한센복지협회 충북세종지부
경기	한센복지협회 연구원
	한센복지협회 경기.인천지부
	성라자로원
강원	한센복지협회 강원지부
전북	한센복지협회 전북지부
전남	한센복지협회 광주.전남지부
	여수애양병원
경북	안동성좌원
경남	한센복지협회 울산.경남지부
	산청성심원
제주	한센복지협회 제주지부

시도	의료기관	Oflox			Clari			영양제			간장제
		재고량 (A)	향후 소요량 (B)	요구량 (C=B-A)	재고량 (A)	향후 소요량 (B)	요구량 (C=B-A)	재고량 (A)	향후 소요량 (B)	요구량 (C=B-A)	재고량 (A)	향후 소요량 (B)	요구량 (C=B-A)
총계
서울	한센복지협회 서울지부
	한센병연구소
부산	한센복지협회 부산지부
대구	한센복지협회 대구.경북지부
	가톨릭피부과의원
	티엘엠선교회예수의원
	대구애락원보건병원
대전	한센복지협회 대전.충남지부
세종	한센복지협회 충북세종지부
경기	한센복지협회 연구원
	한센복지협회 경기.인천지부
	성라자로원
강원	한센복지협회 강원지부
전북	한센복지협회 전북지부
전남	한센복지협회 광주.전남지부
	여수애양병원
경북	안동성좌원
경남	한센복지협회 울산.경남지부
	산청성심원
제주	한센복지협회 제주지부

(제7호 서식)  한센약품 월별 사용현황 보고

시도	의료기관	DDS			RMP			Clofazimine			Mino
		전월 재고량 (A)	당월 사용량 (B)	당월 재고량 (C=A-B)	전월 재고량 (A)	당월 사용량 (B)	당월 재고량 (C=A-B)	전월 재고량 (A)	당월 사용량 (B)	당월 재고량 (C=A-B)	전월 재고량 (A)	당월 사용량 (B)	당월 재고량 (C=A-B)
총계
서울	한센복지협회 서울지부
	한센병연구소
부산	한센복지협회 부산지부
대구	한센복지협회 대구.경북지부
	가톨릭피부과의원
	티엘엠선교회예수의원
	대구애락원보건병원
대전	한센복지협회 대전.충남지부
세종	한센복지협회 충북세종지부
경기	한센복지협회 연구원
	한센복지협회 경기.인천지부
	성라자로원
강원	한센복지협회 강원지부
전북	한센복지협회 전북지부
전남	한센복지협회 광주.전남지부
	여수애양병원
경북	안동성좌원
경남	한센복지협회 울산.경남지부
	산청성심원
제주	한센복지협회 제주지부

(단위:병, 갑/정)

시도	의료기관	Oflox			Clari			영양제			간장제
		전월 재고량 (A)	당월 사용량 (B)	당월 재고량 (C=A-B)	전월 재고량 (A)	당월 사용량 (B)	당월 재고량 (C=A-B)	전월 재고량 (A)	당월 사용량 (B)	당월 재고량 (C=A-B)	전월 재고량 (A)	당월 사용량 (B)	당월 재고량 (C=A-B)
총계
서울	한센복지협회 서울지부
	한센병연구소
부산	한센복지협회 부산지부
대구	한센복지협회 대구.경북지부
	가톨릭피부과의원
	티엘엠선교회예수의원
	대구애락원보건병원
대전	한센복지협회 대전.충남지부
세종	한센복지협회 충북세종지부
경기	한센복지협회 연구원
	한센복지협회 경기.인천지부
	성라자로원
강원	한센복지협회 강원지부
전북	한센복지협회 전북지부
전남	한센복지협회 광주.전남지부
	여수애양병원
경북	안동성좌원
경남	한센복지협회 울산.경남지부
	산청성심원
제주	한센복지협회 제주지부

* 폐기량은 별도로 기재하여 표기(예 : 약품명, 의료기관명, 수량)

(제8호 서식)  한센병전문진료기관 사업실적보고

한센병전문진료기관 사업실적보고

보고: 1) 보건소(기관 소재 보건소) 2) 한국한센복지협회 시․도지부(한시적 시행)	작 성 기 관: 한센병전문진료기관 작성기관명: 작 성 분 기: /4분기

(기관 외래, 입원 한센사업대상자 현황임)

가. 한센사업대상자 현황
1. 인 사 사 항											2. 임 상 사 항											3. 서비스구분
한센사업 대상자 증감현황						성 별					균동태				활동성여부				병 형			요치료		한센		서비스
전기 말수	변 동			금분 기수		남			여		+	-			활동성		비 활동성		MB		PB			대상자		(재발 관리)
	증	감
나. 한센병관리 사업실적(누계)
1. 환자 발견사업								2. 한센사업대상자 진료										3. 입원관리
외래 피부검진 인명수								사업대상자 진료 (월 단위)						정 밀 진 찰				단기입원 연입원일수					입원시설 연입원일수
다. 한센약품 수급현황
종 별			1차 약품										2차 약품									보 조 약 제
			Dapsone		Rifampicin					Clfazimine			Minocin			Ofloxacin				Clarithro mycin		영양제 (정)			간장제 (정)
단 위 ㎎			100		150		600			50			50			200				250
분기중 사용량
기말재고

※ 가. 나. 항은 제4호서식의 근거자료임.

(규격 210㎜×295㎜)

(제9호 서식)  한센병이동진료반 당일 활동보고

한센병이동진료반 당일 활동보고

보고 : 1) 보건소 2) 한센협 시․도지부(한시적 시행)	작 성 기 관 : 한센병전문진료기관 이동반 작성기관명 : 작 성 일 자 :

(보건소․이동반 공동사업 현황임.)

가. 한센사업대상자 현황(이동진료 당일 기준 보건소․정착농원 현황)
관리구분 한센사업대상자 진료장소별			1. 인 사 사 항								2. 임 상 사 항								3. 보 호 형 태
			한센등록자 증감현황						성 별		균 동 태			활동성여부			병 형		요치료		한센	서비스
			전기말 수		변 동			금분기 수	남	여	+		-	활동성	비활동성		MB	PB			대상자	(재발 관리)
					증	감
보 건 소
	농원
정착농원	농원
	농원
나. 한센병관리 사업실적(이동 당일 이동반․보건소 공동 사업실적)
1. 신환자 발견사업(검진)									2. 한센사업대상자 진료											3. 이동진료반활동
이동반 주민검진계		보건소 방문자 검진		정착농원주민 검진			기타 집단검진 등		사업대상자진료 (투약,진찰,검진등)			정밀진찰				한센사업대상자 당일 참여수				가정방문 건수

※ 제4호서식의 근거자료임.

(규격 295㎜×210㎜)

(제10호 서식)  활동성환자 및 양성환자 명단보고

활동성환자 및 양성환자 명단보고

□ 한센병환자 명부

□ 한센서비스대상자 명부

① 인 적 사 항						② 의 료 사 항			※ 해당란에 상황확인연도를 ○표내에 기록한다. 예 : 단, 변동기록시의 전사항은 ×표로 처리한다.							증 감 처 리
																등재년월일	제 적 처 리
병력지 번 호 (색인번호)	이 름	주민등록번호	성 별		현 주 소	균동태		활동성 여부			병 형		보 호 형 태				제 적 년월일	(사유) 사망, 이민, 전출, 불명
			남	여		+	-	활동성		비활동성	MB	PB	요치료	한센	서비스
														대상자	(재발관리)

※ 한센병환자 명부와 한센서비스대상자 명부를 구분하여 관리함. 통합대장으로 관리할 경우 한센병환자와 서비스대상자를 분류함.(규격 : 364㎜×257㎜)

(제11호 서식)  한센사업대상자 변동사항보고서

한센병전문진료기관명:	20 년 월분

한센사업대상자 변동사항보고서

① 치료장소 구 분		② 증감변동 내 역			③ 서비스구분 변동내역		④ 병 력 지 번 호			⑤ 이 름		⑥ 성 별		⑦ 주 민 등 록 번 호 (생 년 월 일)
증감 구분	증 가							감 소
	계		신규	기관변경 (전입)		추가		계	사망		기관변경 (전출)		불명		이민	서비스종료	기타
월 별
누 계

이 서식은 월별로 보고하되, 한센사업대상자의 증감사항이 발생한 경우와 서비스구분이 변경 되었을 때 한센사업기록표와 함께 보고한다.

①란은 보건소, 정착, 외래, 입원으로 구분하고

②란은 신규, 전입, 추가, 사망, 이민, 전출, 거주불명, 서비스종료 등의 사유를 적되, 증가･감소를 구분하며

③란은 요치료 → 서비스대상자로의 서비스구분 변동자를 기재한다.

(규격 210㎜×295㎜)

(제12호 서식)  한센병이동진료반 활동계획표

한센병이동진료반 활동계획표

기관명 :                                                                                                   년도 :

이동진료반 정규 진료지역명 *보건소명 *정착마을 (지역수)	① 한센사업대상자수 (9월말 현재)	② 월별출장일정(숙박은 계획일 앞에 ※ 표시)												③ 지역방문 횟수 (연간계)	④참로 편도거리(km)
		1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
보 건 소( )
정착마을( )
비 정 기( ) 집단검진( )
계( )
월별출장일수 계

작성요령 : 1. 다음연도 이도진료계획을 수립하여 10월말까지 한국한센복지협회지부와 한센자료실에 제출한다.

2. 지역명란은 보건소, 정착농원 순으로 묶어 정리한다.

집단검진은 용지의 끝이나 별지를 사용하되 월별난에 일자와 지역명 : 예)  날짜, 지역명   등으로 기재

(제13호 서식)  무의무탁 한센인 지도관리

무의무탁 한센인 지도관리

작성: 한국한센총연합회 지부	20 년 /4분기

처리일	인적사항			거 주 구 분			부랑생활지역			처리내용
	이름	나이	성별	재가	정착	입원 보호	군내	타 시군	타 시도	소록도병원	훈방	기타

(규격 210㎜×295㎜)

(제14호 서식)  병력지(표준)

병   력   지  (표준)

No.

이름	성별				생년월일				등재일자					사업대상자병력지번호
	남･여 . . . (만 세)								. . .
결혼관계	직업				현주소									주민등록번호
미혼,결혼,이혼														-
학력	생활정도				출생지			종교				발병연령			가족내 감염원
상, 중, 하, 요구호	상, 중, 하, 요구호											세			유 무
발견방법				치료경력		주치약명				주치약			투여기준량 치료기간
접촉, 자의, 정보, 집중, 기타( ) 유･무				주									㎎ 년 월
초발증상			초발부위								장애도(노동력 기준)
											Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
진단(병형)		변경진단 및 연월일					나균(세균지수)							균음전 연월일
ITBL		ITBL( . . )												. . .
작성일자		작성기관					작성자명(의사)							서명

○ 변동사항 및 특이사항

일 자

№                                                                            을    호

년 월 일	증 상 또 는 경 과	처 방 또 는 처 치	의사서명

성명 :

(제14호 서식)  병력지(표준) 별지앞면

※ 진찰 초기 또는 경과 관찰 등 정밀 진찰 시에 작성하며 병력지에 첨부한다.

정 밀 진 찰 도 해

○ 작성자:

○ 작성일자:

		토안
우		㎜		좌

1) 안면신경마비, 수･족 하수는 검진도해를, 신경간비후 및 통증은 배면도해를 이용한다.

2) 활동성 병소(침윤･겸절･홍반･신경간 통증궤양은 홍색으로 표기하도록 한다.)

	침윤(홍색) 결절(홍색) 반 점 지각이상 경계･반점･지각이상		토 안 실 명 미모탈락 신경간비후(통증:홍색) 수지탈락		하 수 수지굴곡 수지강직 골 흡 수 피부궤양 (홍색)		반 흔 근육위축 여성유방 비량함몰 수족절단

○ 환자성명:

(제14호 서식)  병력지(표준) 별지뒷면

W H O 장 애 도																									노동력기준 장애도
등급		손								발							눈						후두침범 1 2 유 무		1. 한센병증상은 있으나 일반인과 거의 다름없는 노동력을 지닌 자
		증 상					좌	우		증 상			좌		우		증 상		좌			우
1도		1.지 각 마 비								1.지 각 마 비							1.결 막 염
																									2. 수족에 약간의 기능장애가 있으나 가벼운 노동수행에는 별다른 지장이 없는 자
2도		2.궤양 및 손상								2.궤 양							2.토 안
																							비량함몰 1 2 유 무
		기 동 성 3. 갈고리손								3.갈 고 리 발							홍 체 염 3. 각 막 염
																									3. 수족의 기능장애 또는 기타 장애로 노동수행에 지장이 많으나 건강인의 절반정도의 노동력은 갖고 있는 자
		4. 경 도 골 흡 수								4.족 하 수							4.경 도 시력장애
										5.경도골 흡수
3도		5.수 하 수								6.경직･경축							5.중 증 시력손실						안면마비 1 2 유 무
																									4. 노동력은 완전 상실하였으나, 평상시에는 다른 사람의 도움이 없이도 거동할 수 있는 자
		6.관 절 경 직								7.중 증 골 흡 수							6.실 명
		7.중증골 흡수
																									5. 심한 신체장애로 인하여 다른 사람의 간호 또는 도움이 없이는 조금도 거동할 수 없는 자
최고 지수		8.								8.							7.						평균지수 1도2도3도
종합소견				□ 재 발 □ 내 성												투약계획				용량 빈도 기간
									병 형:									Dapsone:
									세균동태:									Rifampicin:
관리대상
			□ 약물치료대상															Clofazimine:
			□ 한센서비스대상
			□ (재발관리대상)
기타소견						관 리 계 획

(제15호 서식)  체류외국인 한센병환자 관리상황보고서

체류외국인 한센병환자 관리상황보고서

한센병전문진료기관명 :	작성일자 : 20 년 월 일

인적사항	국 적
	성 명	영문 또는 한자이름					성별		남여
		(성 : 이름: )
		한글이름 (성: 이름: )
	생년월일	년 월 일 (만 세)
여권	여권번호
	여권유효기간	20 년 월 일부터 20 년 월 일까지
	비자유효기간	20 년 월 일부터 20 년 월 일까지
	입 국 일	20 년 월 일	입국목적			공무･방문･관광･취업･기타
체류	회사이름
	소 재 지
	전화번호		직 업
병력	균 동 태	양성( )･음성	병 형			I. T. B. L, MB. PB
	발병년도		치료경력
비 고:
				- 한센사업자료실 기재란 -
				◆ 불법체류여부 :				□ 불법
								□ 적법
				◆ 질병관리본부 보고일자 :
				20 . . .
				(규격 210mm X 295mm)
* 이름은 여권에 기재된 영어이름(FULL NAME), 모국어이름을 적고 한글이름이 있는 경우에는 한글이름도 기재한다.
* 여권 및 체류사항은 추적관리할 수 있도록 정확하게 기재토록 한다.
* 병력사항의 양성( )란에는 세균지수를 기록하고 비고란에는 임상 및 관리소견을 기록한다.
* 한센사업자료실 기재란은 한센사업자료실에서 기록한다.

(제16호 서식)  접촉자명단 및 검진기록부

접촉자명단 및 검진기록부

한센병전문진료기관명

감염지표 구분	감 염 지 표			접촉자 명단		역학조사(검진기록)결과
	사업대상자 성 명	연령	성별	사업대상자와의 관계	접촉자 성 명	임 상 진찰일	세균검사 결 과	PGL-Ⅰ 항체검사 결과치	DNA PCR 검사결과	비 고
누 계	명 (A)			명 (B)		명 (C)	건	건	건

＊ 감염지표구분은 신규 한센사업대상자 중 활동성 환자, 한센사업대상자 중 양성자 순으로 구분 기록함.

＊ 접촉자 이름란에는 접촉한 것으로 파악된자 모두를 기록한다.

＊ 비고란에는 검진을 실시치 못한 이유를 기재토록 한다.

(본인 또는 기관 한센사업 대상자의 불응, 장기출타 등)

(제17호 서식)  접촉자 검진실적 보고

접촉자 검진실적 보고

한센병전문진료기관명:	20 년 분기

감염지표 (한센사업 대상자수) (A)	접촉자수 (B)	검 사 내 용				검진실적 (D)
		임상진찰 (C)	세균검사	PGL-Ⅰ 항체검사	DNA PCR
명	명	명	건	건	건	%

＊ 이 실적은 제16호서식 접촉자(가족, 친지) 명단 및 검진기록부를 이용하여 집계한다.

＊ 분기말 시점에서의 연간누계를 기록한다.

＊ 검진실적 D = (C / B) × 100

(제18호 서식)  지출결의서

지  출  결  의  서

작성∶

20 년도 예산		:	결재	총 무				대 표
세출과목		:
년 월 일	내 역		규 격		단 위	단가			금 액

(제19호 서식)  인건비 지급 내역서

인건비 지급 내역서

년 월 일	내 역	수 입	지 출	잔 액

(제20호 서식)  근무상황부

근  무  상  황  부

20 년 월 근무상황부
정착마을명: ( ) 담당분야: ( ) 성 명: ( )							총 무		대 표
일	월	화	수			목		금		토

(제21호 서식)  한센간이양로주택 기능보강 선정기준표

한센간이양로주택 기능보강 선정기준표

○ 시 설 명:

선 정 항 목	평점	배점	배점 기준표
계		100
사업의 시급성 (정밀안전등급)		40	° E급:40 ° D급:20 ° C급:10
기능보강사업 경과연도		30	° 20년 이상: 30 ° 15년 이상 ~ 20년 미만: 20 ° 10년 이상 ~ 15년 미만: 10 ° 10년 미만: 0
정착마을내 한센간이양로주택 설치유무		10	° 미설치지역: 10 ° 설치지역: 5
정착마을내 한센인대비 한센간이양로주택수 보급현황		10	° 0명 입소(비율): 10 ° 1~10명 입소(비율): 9 ° 11~20명 입소(비율): 8 ° 21~30명 입소(비율): 7 ° 31~40명 입소(비율): 6 ° 41~50명 입소(비율): 5 ° 51~60명 입소(비율): 4 ° 61~70명 입소(비율): 3 ° 71~80명 입소(비율): 2 ° 81~90명 입소(비율): 1 ° 91~100명 입소(비율): 0
사업의 적정성 및 효과		10	° 상: 10 ° 중: 5 ° 하: 2

※ 정착마을 내 한센인 세대수 30세대이상, 한센인 1세대 인구수가 50명 이상일 경우에만 신축 가능

※ 동점일 경우 1순위 사업의 시급성, 2순위 기능보강사업 경과년도 순으로 우선배정

※ 정밀안전등급: 시설물의 안전관리에 관한 특별법 시행령 [별표 4의2] 기준

(제22호 서식)  간이양로주택 기능보강사업 국고보조금 교부신청서 점검표

간이양로주택 기능보강사업 국고보조금 교부신청서 점검표

지역:               정착마을명:              점검일:

구분	수행자	구비서류	점검내용	점검결과
예산	시․도지사	○ 국고보조금	○ 국비 ○ 지방비 ○ 자부담	적정□ 적정□ 적정□	부적정□ 부적정□ 부적정□
공통	시․도지사	○ 국고보조금교부신청서	○ 유무 ○ 보조사업기간 ○ 직인 날인	유 □ 적정□ 유 □	무 □ 부적정□ 무 □
		○ 사업검토의견서	○ 유무 ○ 사업계획 타당성 ○ 사업수행능력 ○ 자부담확보 방안 ○ 직인 날인	유 □ 적정□ 적정□ 적정□ 유 □	무 □ 부적정□ 부적정□ 부적정□ 무 □
	개인 또는 법인	○ 보조사업수행계획서	○ 유무 ○ 직인 날인	유 □ 유 □	무 □ 무 □
신․ 증축	개인 또는 법인	○ 시설 신․증축 등 보조사업 수행 계획서	○ 유무 ○ 설치장소 ○ 부지 확보방안	유 □ 적정□ 적정□	무 □ 부적정□ 부적정□
		- 설치도서(배치도, 평면도)	○ 유무 ○ 건물용도	유 □ 적정□	무 □ 부적정□
		- 공사비 내역서	○ 유무 ○ 건물구조	유 □ 적정□	무 □ 부적정□
			○ 건물구조(사업량)	적정□	부적정□
			○ 소요비용 ○ 세부 산출근거	적정□ 적정□	부적정□ 부적정□
			○ 재원조달방법	적정□	부적정□
			○ 사업별 추진일정	적정□	부적정□
	기술직 공무원, 감리원	○ 설계검토 의견서	○ 유무 ○ 관계자 날인	유 □ 적정□	무 □ 무 □
	개인 또는 법인	○ 부동산 등기부 등본 ※ 부지가 필요한 경우	○ 유무 ○ 소유권 ○ 근저당(부채 등)	유 □ 적정□ 적정□	무 □ 부적정□ 부적정□

(제23호 서식)  한센간이양로주택 기능보강사업 국고보조금 교부 신청서

한센간이양로주택 기능보강사업 국고보조금 교부 신청서

질병관리본부(시․도지사/시․군․구청장) 귀하

보조금관리에 관한 법률 제16조의 규정에 의하여 다음과 같이 국고보조금의 교부를 신청합니다.

2020.     .     .

시도지사(시․군․구청장, 개인 또는 법인대표)

1. 보조사업자에 관한 사항

○ 사업자 종류: 지방자치단체 □  사회복지법인 □  기타 □_____________

○ 사업자 명칭:

○ 사업자 대표

2. 시설에 관한 사항

○ 시설종류:

○ 시설명:

○ 소재지:

○ 시설장:

3. 사업에 관한 사항

○ 사업종류:

○ 사업목적:

○ 사업량:

○ 사업장소:

○ 사업기간: 20  .   .   . ~ 20  .   .   . (   년   개월)

○ 사업비:                  천원(계속사업인 경우 총기간 사업비       천원)

- 국고:                    천원

- 지방비:                  천원(시도          천원, 시군구          천원)

- 자부담:                  천원

붙임.   1. 기능보강사업 국고보조금 교부신청에 따른 의견서 1부

2. 기능보강 국고보조사업 수행계획서 1부

3. 기타 필요서류

(제24호 서식)  기능보강사업 국고보조금 교부신청에 따른 의견서

기능보강사업 국고보조금 교부신청에 따른 의견서

1. 보조사업자에 관한 사항

○ 사업자 명칭 :

○ 사업자 대표 :

2. 시설에 관한 사항

○ 시 설 명 : (☏ - - )

○ 시 설 장 : (☏ - - )

3. 사업에 관한 사항

○ 사업종류 : 신축 □ 증축 □ 개보수 □ 장비구입 □

○ 사 업 명 :

○ 사 업 량 :

○ 사업장소 :

4. 사업에 관한 의견

○ 사업의 필요성 :

○ 사업장소의 적정성 :

○ 사업량의 적정성 :

○ 사업비의 적정성 :

○ 사업전망 :

○ 건축부지의 건축허가 가능여부 등 검토사항 :

○ 기타 국고보조사업 수행과 관련한 의견 등 :

시·도지사(시·군·구청장/법인대표)

(제25호 서식)  기능보강 국고보조사업 수행계획서

기능보강 국고보조사업 수행계획서

(신축, 증축, 개보수)

1. 시설 현황

○ 시 설 명 : (대 표 자 : )

○ 시설소재지 : (전화번호 : )

○ 입소자현황 : 정원 명, 현원 명 (2020. . . 현재)

○ 건물현황 (기존건물)

용도별	건축년월일	건물구조	연면적(㎡)	비고
계
.....

※ 법인 명의 건물등기부 및 건축물대장과 일치토록 작성

2. 보조사업 수행계획

○ 사 업 목 적 :

○ 사업의필요성 :

○ 사업의효과 :

○ 사업추진일정 :

○ 사 업 규 모 :

용도별	사업규모	사업비(천원)				산출내역
		계	국고	지방비	기타
계
.....

※ 시설보강 대상 면적을 용도별로 구분 기재(설계도면과 일치하여야 함)

※ 사업비는 “계”란만 기재, 자부담이 있는 경우 기타란에 기재

○ 신청자의 자산과 부채에 관한 사항

○ 보조사업 수행경비 중 자체부담금 확보계획

(단위 : 천원)

총사업비	경비부담자	부담금액	부담방법	비고
.....

※ 경비부담 명의의 기부승락서, 인감증명서 첨부

○ 보조사업 수행으로 인한 수입금에 관한 사항

시·도지사(시·군·구청장/법인대표)

(제26호 서식)  감리원(기술직공무원) 설계 검토 의견서

감리원(기술직공무원) 설계 검토 의견서

시설명:

공사명:

공사위치:

건물구조:

건물용도:

설계검토의견:

공사비내역 적정여부:

건축허가 가능여부:

기타 검토의견:

20  .   .   .

작성자 소속:

직급:

성명:           (인)

귀하

(제27호 서식)  기능보강 국고보조사업계획 변경 신청서

기능보강 국고보조사업계획 변경 신청서

보건복지부장관(시·도지사/시·군·구청장) 귀하

보조금관리에관한법률 제23조의 규정에 의하여 다음과 같이 기능보강 국고보조사업계획을 변경코자 하오니 승인하여 주시기 바랍니다.

20    .    .    .

시·도지사(시·군·구청장/법인대표)

1. 보조사업자에 관한 사항

○ 사업자 종류: 지방자치단체 □  사회복지법인 □  기타 □
___________________

○ 사업자 명칭 :

○ 사업자 대표 :

2. 시설에 관한 사항

○ 시설종류 :

○ 시 설 명 : (☏    -      -      )

○ 소 재 지 :

○ 시 설 장 : (☏    -      -      )

3. 당초·변경 대비표

변경대상	당초	변경	증(△)감	비고

4. 변경사유

별첨 : (시·도지사 또는 시·군·구 공무원)현장확인 결과 보고서 사본 1부

(제28호 서식)  한센간이양로주택 현황

한센간이양로주택 현황(12월 현재)

□ 한센간이양로주택 등 현황(작성예시)

농원명	시설명	건립연도	지원처	건립비 (억원)	대지 면적 (㎡)	건물면적 (㎡)	영양급식비 (명)	보조원 (명)	취사·세탁원 (명)	난방비 (세대)	유지보수		정원 (세대/명)	입주인원 (세대/명)	동/호
											연도	유지보수비 (백만원)
헌인마을	양로주택	1987	일본구라회	140	250	100	3	1	1	1			1/2	1/2	헌인101동/101호
	양로주택	1996	서울특별시	240	300	150	10	-		1			15/30	12/26	헌인101동/102호
	양로주택	2011	서울특별시	240	300	150	1	-	-	-			1/2	1/2	헌인102동/101호
익산마을	양로주택	1998	국고50%, 지방비50%	140	250	100	2	2	1	1			1/2	1/2	익산101동/101호
	양로주택	1998	국고50%, 지방비50%	555	1,200	320	2	2	1	1			1/2	1/2	익산102동/101호
	양로주택	2008	국고50%, 지방비50%	200	250	80	2			1			1/2	1/2	익산102동/102호
성곡마을	양로주택	2004	국고50%, 지방비50%	264	250	100	2	1	1	-			10/20	8/14	성곡101동/101호
	양로주택	2006	국고50%, 지방비50%	200	250	80	2	-	1	1			1/2	1/2	성곡102동/101호

(제29호 서식)  재가한센인생계비 지원 제공 신청서

[별지 제1호서식]	[1 면]
재가한센인생계비 지원 제공 신청서	처리기간 별도안내
□ 신규(제공)신청 □ 기존신청
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계		전화 번호
주소		휴대 전화
전자 우편
배우자	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	동거여부 (미동거 사유)	연락처 (휴대전화 등)
	※ 배우자 관계1) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
1) 해당자에 한함
급여 계좌	신청인과의 관계	성 명	금융기관명	계좌번호	비고(사유)2)
통지방법	□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )
2) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유기재
신청시 구비서식	추가제출서류
신청서	주민등록등본 개인정보 수집이용 및 제공동의서 소득재산신고서 소득재산정보 제공 동의서 통장계좌번호 사본 1부	신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류)
제출하는 곳	관할 보건소
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[2 면]
유의사항	확인 (체크)
1. 보장 처리기한은 30일(60일까지 연장 가능) 이내입니다.	□
2. 이 신청에 따라 생계비를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득‧재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 생계비는 환수 될 수 있으며, 벌금, 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.	□
3. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원의 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항에 대한 사항과 별지 제1호의2서식 “소득ㆍ재산 신고서” 기재사항의 확인을 위한 정보조회에 동의합니다. (※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.)	□
4. 재가한센인생계비 지원 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.	□
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인하며, 재가한센인생계비를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 배우자 : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(제30호 서식)  개인정보 수집이용 및 제공 동의서

개인정보 수집이용 및 제공 동의서

성     명

주민등록번호

-

주     소

연 락 처

1. 개인정보 수집ㆍ이용 목적

- 질병관리본부 재가한센인생계비지원사업 대상자 선정 및 관리
(동 사업을 신청한 대상자의 관할 시 · 도 및 시 · 군 · 구 보건소에서 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집 · 이용·관리)

- 동 사업과 관련되어 국민건강보험공단으로부터 급여내역, 건강보험정보 등의 자료를 제공받을 때 활용

- 사회보장정보시스템을 통한 의료급여 산정특례 등록여부 확인 및 타법에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스의 부정·중복수급여부 자료를 제공받을 때 활용

- 사회보장정보시스템을 통한 소득·재산 조사 시 자료를 제공받을 때 활용

- 행정정보공동이용을 통한 주민등록등본 확인 시 자료를 제공받을 때 활용

- 재가한센인생계비지원사업 정책에 필요한 경우 활용

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 계좌번호, 건강보험정보. 주민등록등본

- 타법에 의해 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력으로서 유사서비스 중복수혜이력

3. 개인정보 보유 및 이용 기간 : 영구

4. 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 권리가 있으며 동의를 거부할 경우 재가한센인생계비 지원사업 대상자에서 제외됩니다.

개인정보의 수집(타 기관으로부터 수집 포함)ㆍ이용에 동의합니다.

개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함)를 말함(성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 계좌번호)

□ 동의함

□ 동의하지 않음

민감정보의 수집(타 기관으로부터 수집 포함)ㆍ이용에 동의합니다.

개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 건강 등에 관한 정보(상병코드, 질환명, 산정특례 적용시작일, 산정특례 적용 만료일, 건강보험정보, 장기이식관련정보, 장애등급정보, 주민등록등본, 타법에 의해 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력으로서 유사서비스 중복수혜이력)

□ 동의함

□ 동의하지 않음

※ 주민등록번호는 희귀질환관리법 시행령 제14조제2항, 사회복지사업법 시행령 제25조의2제2항에 의해 수집하고 있습니다.

□ 동의함

□ 동의하지 않음

※ 뒷면에 계속됩니다.

재가한센인생계비지원사업 등록 개인정보 제3자 제공 동의

1. 개인정보를 제공받는 자	2. 제공받는 자의 개인정보 이용 목적	3. 제공하는 개인정보의 항목	4. 제공받는 자의 보유 및 이용 기간
보건복지부	소득재산조사	성명, 주민등록번호, 주소, 연락처	퇴록 후 5년
	타법에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스의 부정․중복수급여부	성명, 주민등록번호, 상병코드, 지원대상구분	퇴록 후 5년

5. 개인정보 제3자 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 동의를 거부할 경우 재가한센인생계비지원사업 대상자에서 제외됩니다.

※ 주민등록번호는 사회보장기본법 시행령 제19조제2항에 의해 처리하고 있습니다.

개인정보의 제3자 제공에 동의합니다.

□ 동의함

□ 동의하지 않음

※ 사업에 등록된 개인정보파일은 위의 명시된 목적 외 제3자에게 제공되거나 이용되지 않습니다.

위의 사항을 확인 합니다.

년        월        일

동의인 :                (서명 또는 인)

(               ) 특별자치시장ㆍ 특별도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장(보건소장) 귀하

(제31호 서식)  소득･재산 신고서

소득 · 재산 신고서 ＊아래 소득, 재산, 부채 사항 중 음영부분은 정보시스템을 통한 조회 결과가 적용될 수도 있습니다.
가구원 성명1
소득사항	근로 소득	상시소득	원	원			원			원
		일용소득	원	원			원			원
	사업소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )			원 ( )			원 ( )
		임업소득	원	원			원			원
		어업소득	원	원			원			원
		기타(자영업)	원	원			원			원
	재산소득	임대소득	원	원			원			원
		이자소득	원	원			원			원
		연금소득	원	원			원			원
	기타소득
		공적이전소득 공적이전소득 : 법령 등에 따라 정기적으로 지급되는 각종 수당 · 연금 · 급여 · 기타 금품	원	원			기타 (지자체지원금등)			원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		원		토 지				원
	선 박		원		입목재산				원
	항공기		원		어업권				원
	자동차		□ 차량명( ) □ 용도(생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금		□ 전·월세보증금( 원) □ 상가보증금( 원) □ 기타( 원)
	동산		□ 소( 마리, 원) □ 돼지( 마리, 원) □ 기타가축( 마리, 원) □ 종묘( 원) □ 기계 · 기계류( 원) □ 기타( 원)			분양권		원
						조합원 입주권		원
						회원권		원
가구특성 지출비용 가구특성지출비용 : 실제 소득산정에서 제외되거나 소득평가액 산정 시 제외되는 가구특성 지출요인이 되는 금품			□ 6개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □ ｢자동차손해배상 보장법｣에 따른 재활보조금 ․ 피부양보조금 ( 원) □ 본인부담분 국민연금보험료의 75%에 해당하는 금액 ( 원)
위와 같이 소득 · 재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 특별자치시장 · 특별자치도지사 · 시장 · 군수 · 구청장(보건소장) 귀하

(제32호 서식)  소득재산정보 제공 동의서

소득재산정보 제공 동의서

1. 정보제공의 범위와 사용목적

◦ 정보제공 범위

- 조사기준일 동의자 명의의 소득 및 재산 내용

◦ 사용목적 : 재가한센인생계비지원사업 지원대상자 선정을 위한 자산조사

2. 소득재산정보제공동의자

◦ 환자 인적사항

환자 성명	주민등록번호	주 소	동의확인 (서명)
			인

◦동의자 범위(조사대상자 범위) : 환자 가구

동의자 성명	주민등록번호	주 소	동의확인 (서명)
			인

3. 동의서의 유효기간 : 작성일로부터 2년 뒤 소득재산조사 시행 년도 말

4. 동의서의 작성년월일: 년 월 일

5. 정보를 제공받을 기관명 : _________도·시·특별자치도·특별자치시 __ ____시·구·군 보건소

1. 개인정보 활용 목적

동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다.

2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위

인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보(기초생활보장은 본인, 배우자, 직계존·비속 및 그 배우자 정보, 영유아 및 한부모 가족은 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 노인 및 장애인은 본인 및 배우자 정보), 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다.

3. 개인정보 보유 및 파기

같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.

위의 사항을 확인 합니다.

년           월        일

동의자(환자가구) ______________ (서명 또는 인)

________________________시·구·군 통합조사팀 귀하

<안내 및 유의사항>

○ 이 동의서 제출을 2회 이상 거부·기피할 경우 지원대상자격 박탈

○ 동의자(환자, 환자가구원)의 소득 및 재산 정보 등은 재가한센인 생계비지원사업 지원자대상 선정을 위한 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 않습니다.

(제33호 서식)  재가한센인생계비 지원 대상자 소득･재산 조사 의뢰서

재가한센인생계비 지원 대상자 소득･재산 조사 의뢰서
대상자 인적사항	성 명		주민등록번호	-
	주 소	(전화 : )
환자가구	관계	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)
위의 재가한센인 생계비 대상자 및 가구원에 대한 소득･재산 조사를 의뢰합니다. 년 월 일 보장의뢰자 : 사회복지사/간호사 ○○○ 확 인 자 : △△보건소장 ○○○ 연 락 처 : (전화번호, 팩스, 이메일주소 등)

(제34호 서식)  재가한센인생계비 지원 대상자 소득･재산 조사 확인결과 통보서

재가한센인 생계비 지원 대상자 소득･재산 조사 확인결과 통보서
확인 대상자	성 명						주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
가구원인적사항						재산
성명			주민등록번호			일반재산				자동차
성명		소득
		근로소득			사업소득			재산소득			공적이전
귀하(기관)가 보장 의뢰한 위 대상자에 대한 재가한센인 생계비지원 대상자 조사 결과를 위와 같이 통보합니다. 년 월 일 시･군･구 통합조사팀 (조사자 소속 및 직위: 성명: (전화: ))

(제35호 서식)  재가한센인 생계비지원사업 결과 통지서

[별지 제6호서식]

재가한센인 생계비지원사업 [

□ 결정(적합) □ 결정(부적합)

] 통지서

□ 변경·정지․중지․상실

신청인/

세대주

성  명

생년월일

전화번호

휴대전화

주  소

전자우편

□ 적 합

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 재가한센인생계비지원 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 거주지역, 세대구성, 소득·재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍·면사무소 또는 동 주민센터에 신고하여야 하며, 선정기준을 초과하거나 다음의 사유가 발생한 경우에는 자격이 중지,변경되거나 급여가 감소 될 수 있습니다.

- 중지 : 외국에 최근 6개월간 통산하여 90일을 초과하여 체류하는 경우, ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣ 및 ｢치료감호법｣에 따른 교정시설 또는 치료감호시설에 수용중인 경우, 실종선고 절차가 진행 중인 경우, 가출 또는 행방불명으로 신고된 후 1개월이 지났거나 해당 사실을 보장기관이 확인한 경우, 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 그 전부 또는 일부를 거부한 경우 등

- 변경 : 수급권자의 소득··재산 및 근로능력에 변동이 있는 경우 등

- 급여감소 : 3개월 중 30일 이상의 기간 동안 입원중인 경우 등

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고하여 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 형사처벌을 받을 수 있습니다.

□ 부 적 합

신청내용

보장구분

급여․서비스내용

부적합사유

□ 소득인정액이 선정기준액을 초과     □ 부양의무자 부양기준 초과

□ 수급자격심의결과 수급자격 미인정   □ 기타(                        )

안    내

1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사․심의한 결과 위와 같은 사유로 사회복지서비스․급여의 실시가 부적합한 것으로 결정되었습니다.

2. 이후 소득․재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편 등 개인 또는 가구여건 등의 변화 등의 변동으로 생활이 어려워져 사회복지서비스ㆍ급여가 필요할 경우에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 사회복지서비스․급여를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.

□ 변경·정지·중지·상실

□  변 경

일자

년    월    일  부터

내용

사유

□ 소득․재산․근로능력 변동       □ 기타(            )

□  정 지

일자

년    월    일  부터

내용

사유

□ 금고 이상의 형을 선고받고 ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣에 따른 교정시설 또는 ｢치료감호법｣에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우

□ 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우

□ 해외체류기간 90일 이상 지속된 경우(기초연금, 장애인연금의 경우 60일 이상)

□ 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외)

□ 보장기관의 자료제출 요구 거부·기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우

□ 기타(            )

□  중 지

일자

년    월    일  부터

내용

사유

□ 소득․재산 등 선정기준 초과       □ 기타(            )

□  상 실

일자

년    월    일  부터

내용

사유

□ 사망  □ 기초연금법 제3조제3항에 따른 직역연금 수급권 발생

□ 국적상실 □ 국외이주 □ 소득․재산 등 선정기준 초과 □ 기타(            )

비    고

년      월      일

담   당   자 : 직급            성명

문의 전화번호

특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장	직인

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(제36호 서식)  재가한센인 생계비지원 대상자 관리대장

재가한센인 생계비지원 대상자 관리대장

○○시･군･구 ○○읍면동

일련 번호	주민등록번호	성명	주소 (現 거주지)	지급시작일 년 월	지급종료일 년 월	비고 기타사항

※ 비고란 : 급여중지된 경우에는 급여중지사유를 기재. 특히, 타 시･군･구로 이동했을 시에는 타 시･군･구 지명을, 또는 이동한 지역을 모를 경우 ʻ전출지 미상ʼ으로 기재

(제37호 서식)  시설운영위원회 회의록

시설운영위원회 회의록

○○ 시설운영위원회 제 차 정기(수시) 회의
일 시		장 소
참석자
회의내용
정책건의

(제38호 서식)  시설운영위원회 정책건의사항

시설운영위원회 정책건의사항

○○시도 ○○ 시군구 시설정책 건의사항
운영위원회 정책건의
시군구 정책건의
시도 정책건의

(제39호 서식)  요치료자 및 연도별 치료종결 현황(지역협의회 보고서식)

요치료자 및 연도별 치료종결 현황

수신           권 위원장

보고기관 명

1)       년   월 현재 현황

요치료자		투 병 기 간
		계	5년이하	6년~10년	11년~20년	21년~30년	31년이상
재 가	MB
	PB
정 착	MB
	PB
보 호	MB
	PB
총 계	MB
	PB

※ 요치료자의 투병기간: 발병시점에서 현년도까지 - (비투약기간 포함)

2) 연도별 치료종결 현황

구분 연도	MDT 종결협의
2015
2016
2017
2018
2019
현년도

<참고> 요치료자 중 치료종결 대상자를 파악하여 향후 한센사업협의 계획에 활용코자 함.

(제40호 서식)  한센병 치료종결 협의 의뢰서(협의 서식 1호)

한센병 치료종결 협의 의뢰서

수  신∶          권 위원장

한센병치료종결협의를 희망하는 자의 명단을 제출하오니 협의하여 주시기 바랍니다.

1. 협의대상 및 내역

구 분	협의요청 대상자수	총 병력년수
		<5년미만	5년≤	10년≤
MDT종결판정협의

2. 대상자 명부∶협의서식 2호(제42호 서식(협의용∶3~6부, 회신용, 중앙보고용))

…별첨

3. 한센사업기록표 원본 및 사본(배면투약란 포함) 3~6부…별첨

년         월         일

기관명 및 기관장∶                 (서명)

책임    담당의사∶                 (서명)

(제41호 서식)  한센병 치료종결 협의결과 확인 통보(협의 서식 1호)

협의결과 확인 통보

수  신: ① 해당 한센병전문진료기관

② 한센사업자료실

협의판정내역

구 분	협의요청자수	판정결과
		가(可)	보 류
MDT종결판정협의

이상과 같이 협의판정하였으므로 협의대상자명부(협의서식 2호—위원장서명필 (제42호 서식))를 첨부하여 통보합니다.

년         월         일

지역협의회위원장                  (서명)

(제42호 서식)  치료종결요청 대상자 명부(협의서식 2호)

치료종결요청 대상자 명부

기 관 명∶

제출일자∶    년    월    일

번호	병력지 번 호	이 름	생년월일	성별	병 형 (MB, PB)	총병력 년수	MDT(RMP Plus)치료						균음성확인 ∙최초년도 ∙최근년도	PGL-Ⅰ 항체검사 ∙시행년도 및 성적 (최근자료)	판정 (○,×)
							2중요법 (Dapsone+ Rifampicin)			3중요법 (Dapsone+Rifampicin+Clofazimine 또는 ROM)
							기간 (년)	부터 (년월)	까지 (년월)	기간 (년)	부터 (년월)	까지 (년월)

적격판정        명    중      명       협의위원      확인서명

(제43호 서식)  한센병 전문교육 대상자 명단

한센병 전문교육 대상자 명단

▣ 과정(반)명 :

▣ 기관(소속)명 :

소 속	직급	성 명	생년월일	연락처	한국한센복지협회 교육이수내역
					연도	과정(반)명

(제44호 서식)  중요재산 현황

중요재산 현황

중앙관서명
세부사업명
재산명
유형
목적(용도)
주소	시도
	상세주소
면적(㎡)
내역	수량
	단위
취득가액
현재가액
보조금유형
취득일자
처분제한기간(일자)
소유자구분