서식		코로나19 확진자 조사서

※ 감염병웹보고 후 확진자 조사서 등록 ※ 등록 위치 : 코로나19정보관리시스템(covid19.kdca.go.kr) - 조사 – 확진자 조사서 ※ 확진자 예방접종 정보는 코로나19 예방접종관리시스템 연계
조사자	시도		연락처	(사무실)	- -
조사보건소		(핸드폰)	- -
조사자성명		조사일	년 월 일
1. 인적사항 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)
1.1 성명		1.2 주민등록번호	-	1.3 성별	○남 ○여
1.4 국적	○내국인 ○외국인( 국적 , 여권번호 또는 외국인등록번호 )	1.5 거주지 주소
1.6 연락처	(확진자) 010 - -	(보호자) 010 - -
1.7 감염 취약시설 구성원	구성원(종사자, 이용자 또는 입소자)입니까? ○예[(□ 종사자, □ 입소자) 시설명( ) 시설주소( ) 시설담당자 연락처(010 - - )] ○아니요
1.8 감염 취약시설 유형	유형(1-7 ‘예’인 경우 선택) ○ 요양병원 ○ 요양시설(공동생활가정 포함) ○ 주야간보호센터(단기 보호 포함) ○ 정신의료기관 ○ 정신요양시설 ○ 정신재활시설 ○ 장애인복지시설
1.9 등록장애인 여부	○ 예 ○ 아니요	1.10 장애유형	□ 지체 □ 정신 등	1.11 장애정도	□ 중증 □ 경증
※ 등록장애인 확진자 관리을 위해 장애유형 세부사항 및 거동유무 등 정보가 필요한 경우 최초 유선 연락시 확인
2. 증상 및 기저질환 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)
2.1 증상 유무	○ 있음 ○ 없음	2.2 증상발생일	년 월 일	2.3 가장 최근 PCR(RAT 포함) 검체채취일	년 월 일
2.4 기저질환	○ 예 ( 기저질환 명 ) ○ 아니요	2.5 키/몸무게	㎝ / ㎏
2.6 예방접종	□접종여부	○ 예 ○ 아니요	□백신종류	1차	□화이자 □모더나 □아스트라제네카 □얀센 □노바백스 □스카이코비원 □기타 ( )	□접종일	년 월 일
2차	□화이자 □모더나 □아스트라제네카 □얀센 □노바백스 □스카이코비원 □기타 ( )	년 월 일
□접종장소	○ 국내 ( 접종장소 명 ) ○ 국외 ( 접종국가 명 )
3차	□화이자 □모더나 □아스트라제네카 □얀센 □노바백스 □스카이코비원 □기타 ( )	년 월 일
4차	□화이자 □모더나 □아스트라제네카 □얀센 □노바백스 □스카이코비원 □기타 ( )	년 월 일
2022년 동절기	□노바백스 □스카이코비원 □모더나BA.1 □화이자BA.1 □화이자BA.4/5 □기타 ( )	년 월 일
2.7 과거 코로나19 감염	○ 예( 년 월) ○ 아니요
3. 동거인 정보(해당 인원 전부 입력, 해당 사항에 ☑표시 또는 기재) ※ 휴대폰이 없는 경우 보호자 연락처 기입
○ 유 (인원 수 : 명) ○ 무
이름	성별	생년월일	연락처	주소	예방접종 최종차수	코로나 19 진단 경력
	○ 남 ○ 여	년 월 일		시∙도 시군구		○ 예 ○ 아니오
	○ 남 ○ 여	년 월 일		시∙도 시군구		○ 예 ○ 아니오
	○ 남 ○ 여	년 월 일		시∙도 시군구		○ 예 ○ 아니오