서식 1		입원·격리 치료비 비용 신청서 서식

입원·격리 치료비 비용 신청서
접수 보건소명		접수일자
신청인 (개인 또는 의료기관)	성명(의료기관명)	생년월일(사업자등록번호 및 대표자명)
전화번호	입원·격리(대상자와의 관계(의료기관은 작성 생략)
주소
입원·격리 대상자 정보	성명	생년월일
전화번호	국적
신고일자
주소
입원·격리 세부사항	진단명
격리시작일	격리해제일
확진검사 확인일
진료비	청구금액(본인부담금 및 필수비급여)	원
「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제65조제4호 및 제69조의2에 따라 위와 같이 입원·격리 비용을 신청합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 질병관리청장 귀하
제출 서류 2)
비용 신청서	1. 입원·격리 및 외래 비용 신청서 1부[서식1]
공통서류	○ 진료비세부내역서 1부 * 진료비 세부산정내역 서식 등에 관한 기준」 서식1의 서식으로 제출 * 지원범위에 해당되는 내용만 포함하여야 하며 이외의 비용이 있는 경우 의료기관에 재요청할 수 있음	□
○ 의료기관이 발행한 영수증 1부 * ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 별지 제6호~제11호 서식 * 간이 영수(수기용)는 구비서류로 인정하지 않음	□
○ 의사소견서 또는 진단서 1부 * △진단명, △최초 확진 검체채취일, △중환자실 격리실 입원기간, △중증처치 기간을 알 수 있는 내용을 포함하여야 함 * 중증면역저하자 치료비 청구 시(검체채취일로부터 20일을 초과한 경우) 중증면역저하자임을 알 수 있는 의사소견서 등 제출 필요
○ 병원체 검출 결과가 기재된 검사결과서 1부 * 민간검사결과서, 보건환경연구원 병원체 검사결과서 등 * 전원하여 최초 검사결과지가 없는 경우, 최초 확진 검체채취일을 알 수 있는 전원기록지 등 제출	□
입원·격리대상자 (또는 보호자) 신청 시 제출서류	○ 통장(계좌) 사본 1부	□
○ 주민등록상 주소지 확인 가능 서류 1부	□
○ (보호자가 신청하는 경우) 지원 대상자와 본인과의 관계를 증명하는 서류 1부	□
의료기관에서 신청 시 제출서류	○ 사업자등록증 1부	□ □
○ 사업자 통장(계좌) 사본 1부
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 질병관리청장 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
작성방법
1) ｢신고일자｣는 의료기관이 보건소에 신고한 날짜로 입원·격리 대상자(또는 보호자)가 신청하는 경우에는 생략합니다. 2) 신청서와 함께 제출한 서류는 오른쪽 네모박스에 √ 체크합니다.